پریسا ریتریت

لطفاً این فرم را برای ارائه جزئیات مربوط به وضعیت سلامتی خود قبل از شرکت در کلاس‌های یوگا پر کنید.

نام خانوادگی

تاریخ تولد

شماره تماس

نام و شماره تماس یکی از نزدیکان

آیا در حال حاضر داروی خاصی مصرف میکنید؟

اگر بله، لطفا نام داروها و علت مصرف را بنویسید

آیا سابقه بیماری خاصی دارید؟

آیا در ۶ ماه گذشته جراحی یا بستری در بیمارستان داشته‌اید؟

آیا به ماده غذایی، دارو یا حشره‌ای حساسیت دارید؟

لطفاً موارد آلرژی و علائم واکنش را بنویسید:

در صورت بروز واکنش آلرژیک، آیا اپی‌پن (EpiPen) همراه دارید؟

رژیم غذایی خاصی دارید؟ (وگان، گیاهخواری، بدون گلوتن و…)

اگر بله، لطفاً توضیح دهید:

میزان توانایی شما در شنا چقدر است؟

شنا بلد نیستم

مبتدی

تقریبا خوب

کاملا حرفه ای

آیا مایل به شرکت در پدل برد سواری هستید؟

آیا مورد دیگری هست که لازم باشه تیم برگزارکننده پریسا ریتریت بدونه؟